Autocertificazione di Residenza
AUTOCERTIFICAZIONE DI RESIDENZA
(Dichiarazione sostitutiva di certificazione - Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/La sottoscritto/a ,
nato/a a () il ,
Codice Fiscale: ,
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del D.P.R. del 28/12/2000 n. 445; ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
di essere residente a (),
in Via/Piazza , n. ,
C.A.P. .
Dichiara inoltre di risiedere al suddetto indirizzo a decorrere dalla data: .
DICHIARA INOLTRE
Che il proprio nucleo familiare convivente è così composto (indicare Nome, Cognome, Luogo e Data di nascita, Relazione di parentela):
La presente dichiarazione viene rilasciata per uso: .
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| Luogo e Data: ____________________, | Il Dichiarante (Firma per esteso e leggibile) ______________________________________ |
Nota: La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.